Рак желудка

«Расскажите людям правду о раке и они перестанут его бояться. Внушайте им, что разумными мероприятиями многие формы рака можно предупредить».

Н.Н. Петров

Рак желудка занимает шестое место в мире по распространенности среди всех онкологических заболеваний. По данным ВОЗ в 2020 году выявлено 1 089 103 случаев рака желудка.

Высокая показатели регистрируются в странах Азии – почти 800 000 новых случаев только за 2020 год. В Российской Федерации число впервые выявленных случаев близится к 38 000, из них 22 311 заболевших раком желудка мужчин.

Симптомы заболевания

Ранние формы заболевания протекают бессимптомно. Часто выявленные заболевания на ранней стадии – это часто случайные находки при обследованиях и лечении других патологий.

Все симптомы зачастую проявляются при поздних и запущенных формах. Однако все они неспецифичны и могут маскироваться клинической картиной хронического гастрита.

Проявления имеют корреляцию с локализацией опухоли в желудке.

• Если опухоль располагается в начальном отделе желудка (кардиальный отдел) пациента могут беспокоить трудности проглатывая твердой пищи, потеря аппетита, тошнота и рвота после приема пищи, а также боли в области желудка.
• При расположении опухоли в теле желудка (самая широкая его часть), пациента длительное время может ничего не беспокоить, пока опухоль не станет достаточно большой или не начнет изъязвляться и кровоточить.
• Если опухоль локализована в выходном отделе желудка (антральный отдел), пациентов беспокоит чувство раннего насыщения после еды, а также возможна рвота застойным желудочным содержимым через несколько часов после приема пищи.

Диагностика

Грамотное обследование при подозрении рака желудка является обязательным, так как является основой для постановки диагноза и определения клинической стадии заболевания, в зависимости которой будет полностью зависеть тактика лечения.⠀

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – данный метод позволяет визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию, также служит для оценить угрозы осложнений (кровотечение, перфорация). ⠀
2. Множественная биопсия опухоли (во время ФГДС) для гистологического исследования с целью подтверждения диагноза — золотого стандарта в онкологии!
3. Эндо-УЗИ — ультразвуковое исследование стенок желудка. Позволяет определить глубину прорастания опухоли в стенку желудка, наличие увеличенных лимфоузлов, наличие метастазов в окружающих органах (например, в печени), наличие асцита (скопление жидкости в брюшной полости). При необходимости во время ЭУС выполняется пункционная биопсия подозрительных образований.⠀
4. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием позволяет расценить распространение опухоли на соседние органы и ткани.
5. Диагностическая лапароскопия (ДЛС) – осмотр внутренних органов живота и малого таза специальной камерой. Выполняется для уточнения распространения опухоли на соседние органы, брюшину, наличия мелких метастазов в печени, яичниках, клинически не выявляемого асцита. Во время ДЛС выполняются смывы из брюшной полости, которые подвергаются цитологическому исследованию для выявления наличие опухолевых клеток.
6. При гистологическом подтверждении диагноза и распространенных стадиях, целесообразно проведение иммуногистохимического и молекулярно-генетического методов исследования для персонализации лечения.
   1. Определение гиперэкспрессии рецепторов HER2 для назначения таргетной терапии;
   2. определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или дефицита репарации неспаренных оснований ДНК для определения показаний к назначению иммунотерапии
   3. определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом в блоках опухоли для определения показаний к назначению антител моноклональных (ингибиторов рецепторов PD-1).

Лечение

Подходы к лечению разнятся в зависимости от стадии заболевания, от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Решение о назначении лечения принимается на врачебной комиссии мультидисциплинарной командой.⠀

IА стадия: опухоль в пределах слизистой/подслизистой оболочки стенки желудка.

• Эндоскопическое удаление опухоли или
• Хирургическая операция (удаление части / всего желудка + удаление региональных лимфоузлов)⠀

IB—III стадии различаются по степени распространения опухоли по стенке желудка и региональным лимфоузлам

• Первым этапом проводится химиотерапия.
• Затем — операция (удаление части или всего желудка с лимфоузлами)
• Третий этап — послеоперационная химиотерапия.

В 2017 году в Journal of clinical oncology были опубликованы данные открытого исследования FLOT4.
В данном исследовании приняли участие 716 человек с местно-распространенными формами рака желудка, которых потенциально можно было прооперировать.
Цель — сравнить эффективность 2х схем периоперационной химиотерапии:
1) схема с включением 5-фторурацила, лейковорина, оксалиплатина и доцетакселадоцетаксела (FLOT) ;
2) схема с эпирубицином, цисплатином и 5-фторурацилом или капецитабином (ECF/ECX) — золотой стандарт с 2006 года.

По результатам было выявлено увеличение общей выживаемости на схеме FLOT на 20%: медиана общей выживаемости составила 50 месяцев по сравнению с 35 на схеме ECF/ECX.

Таким образом, для улучшения результатов пациентам с IB стадией и выше, рекомендовано использование периоперационной химиотерапии по схеме FLOT.

• Если же по определенным причинам данной группе пациентов первым этапом проведена операция, то химиотерапия переносится на второй этап.

В 2014 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты 5летнего наблюдения исследования CLASSIC.

Исследователи в рамках данной программы изучали нюансы добавления химиопрепаратов после хирургического лечения рака желудка.

Результаты получились обнадеживающие:
общая выживаемость при добавлении оксалиплатина и капецитабина увеличилась на 9%, а безрецидивная выживаемость — на 15%.

На основании этих данных пациентам с рT2 и выше после проведённого операционного вмешательства, рекомендовано проведение фторпиримидин-содержащей химиотерапии на протяжении 6 месяцев.

IV стадия — опухоль распространилась на другие органы (метастазы)

• Проводится длительная химиотерапия до непереносимой токсичности или прогрессирования.

Оперативное вмешательство рассматривается только в рамках паллиативной помощи, если у пациента есть жизнеугрожающие состояния: анемия тяжёлой степени тяжести, желудочные кровотечения, перфорация.

1) основу химиотерапевтического лечения все так же составляют препараты платины (в частности, оксалиплатин, ввиду низкой токсичности) и препараты фторпиримидинов (5-фторурацил или капецитабин).

2) Данные исследования ToGА позволяют добавить препарат Трастузумаб, если у пациента выявлена гиперэкспрессия рецепторов семейства HER2 — выигрыш почти в 3 месяца;

3) В 2020 году на конгрессе ASCO были опубликованы результаты исследования CheckMate-649. В группе химиотерапия+Ниволумаб общая выживаемость составила 13.8 месяцев против 11.6 месяцев в группе, получавшей только химиопрепараты.

4) 2014 год — рамуцирумаб + паклитаксел

5) пембролизумаб

Наблюдение после лечения

После проведенного лечения существует специальное расписание наблюдения (follow-up).

Цель: выявить рецидив или прогрессирование заболевания, чтобы как можно раньше принять соответствующие меры.⠀

Вне зависимости от стадии: ⠀

• Сбор жалоб и осмотр врачом каждые 3 месяца в течение первого года каждые 3-6 месяцев на протяжении 2-го и 3-го года, затем ежегодно. ⠀⠀

В дополнение к перечисленному, в зависимости от стадии: ⠀

• Неинвазивный рак (так называемый Tis), как правило пролеченный методом эндоскопической резекции: ⠀
  • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) каждые 6 месяцев в течение первого года, затем ежегодно в течение 3 лет ⠀
  • Лучевые методы (компьютерная томография с контрастированием) по показаниям (на основе клинических симптомов, подозрении на рецидив) ⠀
• I стадия, после хирургической или эндоскопической резекции:
  • Фиброгастродуоденоскопия каждые 6 месяцев в течение первого года, затем ежегодно в течение 5 лет (для пациентов после эндоскопической резекции)
  • Для пациентов после хирургической резекции — ФГДС по показаниям
  • Лучевые методы (компьютерная томография с контрастированием) по показаниям ⠀
  • Мониторинг нутритивной недостаточности (в том числе уровня железа и витамина В12), коррекция в случае отклонений (у пациентов после хирургической резекции)
• II-III стадии, после хирургической операции с/без периоперационной химиотерапии: ⠀
  • ФГДС по показаниям ⠀
  • Компьютерная томография с внутривенным контрастированием органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза каждые 6-12 месяцев в течение первых 2 лет, затем ежегодно в течение 5 лет ⠀
  • Мониторинг нутритивной недостаточности с коррекцией ⠀

Профилактика

К сожалению, на сегодняшний день стопроцентных методов обезопасить себя от рака желудка нет. Однако, можно снизить риски заболевания или попытаться обнаружить на ранней стадии.⠀⠀

• Отказ от курения! ⠀
• Активный образ жизни, нормализация массы тела. ⠀
• Эрадикация (уничтожение) H.pylori при наличии симптомов. Убедительных данных за пользу эрадикации у бессимптомных носителей пока нет.
• Добавление в диету свежих фруктов (особенно цитрусовых) и овощей, увеличение доли рыбы и птицы (по отношению к красному мясу), уменьшение потребления копченого мяса. Пока не известно, помогает ли добавление в рацион каких-либо витаминов, минералов и других пищевых добавок снизить риск заболеть РЖ (исследовались бета-каротин, витамины С и Е, селен).⠀
• Небольшой процент случаев РЖ вызван синдромом наследственного диффузного РЖ. Средний возраст проявления этого заболевания — 38 лет. Основные поводы задуматься о нем: ⠀
  • Два и более случаев РЖ в семье у близких родственников (особенно диффузный тип) до 40 лет; ⠀
  • Два и более случаев рака молочной железы до 50 лет (критериев больше, эти – основные).
    • В таком случае можно обратиться к специалисту-генетику, чтобы выполнить анализ на наличие мутации в гене CDH1. При ее выявлении рекомендуется удалить желудок еще до развития рака (данный подход в России пока не распространен). ⠀
    • В случае наличия мутации CDH1 и отказа от заблаговременного удаления желудка показано выполнение ФГДС каждые 6-12 месяцев с множественной биопсией (до 30 участков).

Скрининг

В настоящее время программы скрининга населения есть только в странах с высокой заболеваемостью РЖ (Япония, Южная Корея, Чили, Венесуэла).

В Западной Европе, США и России программ популяционного скрининга нет, так как в этих странах РЖ относительно редкое заболевание и, соответственно, вероятность выявить его у отдельного человека достаточно низкая.